Le porte chiuse del reparto psichiatrico

Intervista a Piero Cipriano di Laura Antonella Carli

Grazie a Beppe per la segnalazione.

Veronika

Nel 1978 la legge Basaglia metteva fine, in Italia, alla storia secolare e crudele dei manicomi. Trentacinque anni dopo uno psichiatra pubblica con Elèuthera un libro (La fabbrica della cura mentale) in cui fa i conti con quel che si è fatto e con quel che non si è voluto fare.
In sottofondo un auspicio e un impegno: chiudere davvero i manicomi si può.

Se il manicomio ricordava un campo di concentramento, l'attuale Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ricorda una fabbrica, con i suoi tecnici specializzati (il personale) e le sue macchine biologiche guaste (i pazienti). Con La fabbrica della cura mentale Piero Cipriano, psichiatra e psicoterapeuta romano, ci catapulta nella realtà scomoda dei reparti psichiatrici ospedalieri. A farci da guida è una sorta di alter ego dell'autore, uno psichiatra come lui, come lui basagliano convinto e come lui riluttante, in bilico tra il compromesso e l'aperta ostilità nei confronti di un'istituzione che ha tradito la propria missione e di colleghi che alle parole preferiscono i farmaci. Il suo personaggio ricorda un po' il medico di Fabrizio De André (o di Edgar Lee Masters), quello che voleva “guarire i ciliegi”. Si è avvicinato alla psichiatria per rendersi utile e si ritrova e veder legare i malati. Già, perché non tutti sanno che ancora oggi i matti si legano. In media un paziente su dieci. Una cosa, ci avverte Cipriano, che negli anni della specializzazione si guardano bene dal dirti.
A trentacinque anni dall'approvazione della legge 180, la celebre legge Basaglia che ha decretato la fine dell'istituzione manicomiale, questo libro, in bilico tra il saggio, il reportage e l'opera romanzesca, ci dice chiaramente e senza mezze misure che il manicomio non è mai stato abolito: “è un mostro che si è trasformato, che è stato geneticamente modificato” e che sopravvive attraverso le pratiche di contenzione, l'ignavia dei suoi tecnici e il silenzio imbarazzato che avvolge ancora oggi la malattia mentale. E pensare che Franco Basaglia lo diceva già qualche decennio fa: “Aprire l'Istituzione non è aprire una porta, ma la nostra testa di fronte a “questo” malato...”.

Iniziamo dalla struttura del libro, che è sicuramente particolare: non è un romanzo, non è un reportage, non è un saggio: “ciò che hai narrato è realmente accaduto, però niente è accaduto come hai narrato”. Sotto la dicitura “diario di uno psichiatra riluttante” il libro raccoglie contributi di natura diversa: un racconto, appunti per un romanzo, capitoli dal carattere più saggistico. Come ha preso forma il progetto di coesione?
«Io, tutto sommato, prediligo la forma narrativa alla forma saggio. Ho pubblicato un romanzo breve e ne ho scritti altri (che rimangono per ora nel cassetto), in cui ho sempre cercato una forma stilisticamente ibrida, un po' quella del romanzo saggio (Julian Barnes, per fare il primo esempio che mi viene in mente, o Antonio Pascale, per restare in Italia).
In questo libro ho semplicemente montato dei pezzi scritti in questi ultimi anni, pezzi scritti forse per sopravvivere a questo mestiere, il cui tema dunque è la difficoltà di uno psichiatra ottimista costretto a lavorare con psichiatri pessimisti.
È anche questo il motivo per cui i registri narrativi sono così diversi: auto-fiction, saggio, reportage, diario, pamphlet, racconto.»

Le critiche principali che muovi al sistema psichiatrico sono due, entrambe metodologiche: quello che tu chiami “furore nosografico” – ovvero la mania diagnostica, l'ansia di classificare, di dare un'etichetta al malato – e, naturalmente, le pratiche di contenzione. Sono due facce della stessa medaglia?
«Direi di sì. Nei SPDC (Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura), i luoghi che in Italia sono dedicati a risolvere la crisi psichiatrica, ormai prevale una vera e propria ossessione, fissazione direi, per la diagnosi. Ormai, quasi sempre e dovunque, i tecnici psichiatrici dimenticano che fondamentale è occuparsi dei vissuti, della relazione, e dimenticano che la legge 180 è figlia del pensiero di Franco Basaglia, che suggerì di mettere tra parentesi la malattia mentale (e quindi la diagnosi) per occuparsi del malato, e si accaniscono nell'incasellamento nosografico di quell'esistenza. La diagnosi in medicina è importante, non dico di no, essa significa conoscere attraverso, ma in psichiatria dobbiamo aver chiaro che la diagnosi è un mero costrutto semantico, grammaticale; è onomastica (come diceva il mio relatore di tesi, Alberto Gaston), giacché i disturbi cui gli americani dell'American Psychiatric Association, redattori dei DSM (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), hanno dato un nome, non possono definirsi malattie (sono privi dei correlati eziopatogenetici e anatomopatologici che le malattie devono avere), per cui dovremmo togliere enfasi al potere della diagnosi. Che chiamare schizofrenico una persona, o bipolare o borderline, poi gli struttura davvero quell'identità.
La diagnosi in psichiatria, dunque, è un modo brutale per annullare una biografia con una semplice etichetta. Dopodiché lo schizofrenico sarà uguale a tutti gli altri schizofrenici. Incomprensibile e inguaribile come tutti gli schizofrenici. E non ricordo chi ha affermato che la diagnosi sta alla sofferenza come la burocrazia alla società.
Per cui la diagnosi psichiatrica credo, tutto sommato, che sia una semplificazione, un'operazione riduzionistica con cui costringere una storia in un nome. Un fallimento dellaiatreia della psiche (l'arte di curare l'anima). Invece la contenzione, cioè l'immobilizzazione di un corpo umano con cui lo psichiatra non è capace di relazionarsi, è un fallimento dieci, cento, mille volte più eclatante. Quello è un fallimento non solo sul piano medico, ma sul piano umano.»

Nel libro si batte meno su questo aspetto, ma emerge chiara anche la critica foucaultiana al concetto stesso di detenzione, alla “singolare pretesa” di rinchiudere per curare.
«Foucault scrive, nella sua Storia della follia, che la psichiatria nasce, nell'epoca dei lumi e della borghesia, con la sostituzione del concetto di norma a quello di legge. In quest'epoca ha inizio la segregazione della devianza, dei non normali, e precisamente nel 1676, scrive il filosofo francese, quando un editto prescrisse di ospitare, nel Grand Hospital General di Parigi, tutti i mentecatti, sfaccendati, delinquenti, stravaganti, alcolizzati, eccetera. Ma, sempre Foucault, ci ricorda che è Philippe Pinel, un secolo più tardi, nel 1793, che separando i folli dai delinquenti inventa ufficialmente il manicomio. E nel manicomio di Pinel la reclusione, e l'isolamento, avevano senso per due ragioni. Innanzitutto per proteggere la società dalla pericolosità intrinseca del folle. E poi perché si pensava che a lasciare il folle nella società (e nella famiglia) là dove la sua follia si era generata, questa si confondeva, invece era preferibile isolarla in un ambiente staccato dalla società e neutro: il manicomio appunto.
Ebbene, se pensi che l'80% dei 320 moderni SPDC d'Italia sono a porte chiuse, vuol dire che siamo ancora fermi là, all'ideologia del manicomio ottocentesco.
E poi c'è un altro motivo che ancora giustifica questa primitiva cura per mezzo della detenzione, tuttora in voga. Nell'ottocento si considerava che la follia fosse dovuta a una volontà sconvolta, pervertita, che perciò doveva incontrare una volontà retta, quella del medico, ovviamente, che mediante un processo di lotta, di dominio, avrebbe infine prevalso sulla volontà malata dell'alienato.
Per cui il manicomio ottocentesco è sì un luogo di osservazione, ma è anche un luogo di scontro, perché, sostiene Foucault, è tutta una questione di potere, bisogna dominare il pazzo, ammaestrarlo, raddrizzarlo, esercitare un'ortopedia mentale, o un'ortofrenia. E se ci pensi, è ancora ferma lì la psichiatria, per tornare alla tua domanda sul rapporto tra diagnosi e contenzione. Bisogna sia etichettarlo, il folle, ma pure ammaestrarlo.»

Durante la presentazione del tuo libro hai detto che sta tornando il “fascino discreto del manicomio”. Secondo te si rischiano passi indietro rispetto alla legge Basaglia? E in cosa la 180 non è stata applicata a dovere? 
«La legge 180 è una legge unica al mondo. Che secondo me non deve essere né riformata né perfezionata (anche perché i nostri attuali governi la riformerebbero di sicuro in peggio), ma va applicata, perché dov'è applicata funziona. È una legge unica al mondo perché è la sola che elimina il concetto di pericolosità quale criterio per ricoverare le persone con crisi psichiatrica in ospedale. Ed è la sola che abolisce il manicomio. Con questa legge, sostenne Franco Basaglia, abbiamo voluto violentare la società, costringendola a riaccogliere la persona folle nel suo tessuto, ostacolando il processo di espulsione e di reclusione in manicomio. Però, dico io col senno di oggi, la società, e la maggioranza dei tecnici psichiatrici, evidentemente, non si è fatta violentare, e, per lo più, sono riusciti a riprodurre le vecchie logiche e dinamiche manicomiali (etichettamento diagnostico, terapia esclusivamente farmacologica, contenzione al letto, porte chiuse, giro letti, eccetera), in posti come i SPDC che pure erano stati pensati come alternativa al manicomio (il fatto che fossero reparti piccoli, massimo sedici posti, e fossero collocati come tutti gli altri reparti nell'ospedale generale, per esempio). Quindi la risposta è sì, il fascino discreto del manicomio è subdolamente tornato. E seppure i manicomi non esistono più, la manicomialità invece sì.»

E cosa mi dici del trattamento sanitario obbligatorio?
«Il TSO è il nervo scoperto della legge 180: obbligare una persona con disturbo psichico alla cura. È l'atto non libertario di questa legge libertaria; atto delicatissimo, che avrebbe dovuto essere l'ultima ratio, invece ormai i TSO vengono proposti e convalidati in maniera facile e stereotipata, per non perdere tempo a negoziare.»

La figura del riluttante (che, immagino, è almeno in parte autobiografica) incarna un po' il tuo punto di vista: lo psichiatra di un reparto – quindi interno al meccanismo – eppure insofferente, fortemente critico. A volte sembra ostentare una sorta di superiorità sdegnosa nei confronti dei suoi colleghi, eppure colpisce molto anche il suo senso di impotenza. A un certo punto si autodefinisce una pedina “che qualche volta slega e qualche volta sceglie di farsi i fatti suoi”. Insomma, in un certo senso è un rivoluzionario, ma è anche una figura tormentata, con qualche contraddizione.
«Il riluttante è un moderno Sisifo. Uno che, per dirla con le parole di Albert Camus, sente di essere un eroe tragico e assurdo, forse inutile, il cui lavoro gli sembra vano. Non è certo un tecnico tradizionale, di questi tecnici psichiatrici che pur si credono moderni, perché sono cultori delle neuroscienze, dell'epigenetica, del neuro-imaging, della psicofarmacologia, eppure amministrano con disciplina e rigore piccoli SPDC bunker, con porte sempre chiuse, fasce sempre pronte, e dosi generose di farmaci per qualunque crisi; tecnici sostenuti nella loro azione dal pessimismo della ragione. Lui, il riluttante (che sì, mi assomiglia), è un tecnico che agisce invece spinto dall'ottimismo della volontà. Per cui, se lavorasse coi suoi simili, sarebbe felice, un basagliano soddisfatto. Lavorerebbe al meglio. Invece, lavorando all'interno di un'equipe tradizionale, insieme a colleghi con cui si sente accomunato solo dal salario, è un basagliano insoddisfatto, un riluttante, insomma. Eppure, probabilmente, è soprattutto in questo essere solo la sua rivolta. Essere l'elemento dissonante in un'equipe tradizionale (per non dire manicomiale). Forse non sarebbe così rivoluzionario se lavorasse a Trieste.»

Dicevamo che la critica ai tuoi colleghi psichiatri è molto dura. In questo atteggiamento io ho letto anche una critica al potere tout court. Dipingi queste figure di medici e infermieri come detentori di un sapere incerto, che pure hanno un potere enorme nei confronti di individui che possono legare o slegare a piacimento, umiliare, sedare, mettere a tacere. Chi è abituato a un potere di questo tipo, quando nella vita di tutti i giorni se ne trova privato, deve provare una grande frustrazione...
«Infatti. I tecnici tradizionali, paradossalmente, ti parrà strano, lavorano più degli altri. Sono degli stacanovisti. Hanno, alcuni, centinaia di ore in più del dovuto. Io mi sono dato questa spiegazione: perché fuori sono infelici. La loro vita più appagante è là dentro. Nei loro bunker si sentono dei piccoli generali. E alla lunga dà alla testa tutto 'sto potere. Tu hai mai pensato di avere il potere di legare un uomo, impunemente? No? E invece, se ti fossi specializzata in psichiatria, in questi luoghi potevi farlo. Uno ti scoccia, ti provoca, ti risponde male, ti urla, ti sputa, e tu ordini agli infermieri, che magari nemmeno sono d'accordo con te, di legarlo. Non lo devi nemmeno fare tu, non ti devi neppure sporcare le mani, hai gli infermieri, che si occupano del lavoro sporco della contenzione. E dove ti capita, fuori da un posto così, la stessa possibilità? Capisci che, abituati a tanto rispetto, ossequio e disciplina, fuori, nel mondo civile, le ferie, il tempo libero, oppure la vita in famiglia con figli viziati o mogli bisbetiche o mariti strafottenti, diventano più difficili da sopportare. Risulta strano, fuori, affrontare una discussione, o una lite, senza quel potere a disposizione. Come dico nel libro, c'è chi quando non è in servizio si sente veramente inerme, disarmato. E non vede l'ora di tornare al lavoro. Nel suo piccolo impero.»

Il libro è ricchissimo di riferimenti letterari (il mio preferito è la ripresa dell'incipit diAnna Karenina). La letteratura ha per te un ruolo di conforto? Rappresenta una chiave di lettura e interpretazione?
«È vero tutto ciò che hai detto. Probabilmente mi sono curato con la letteratura, e col cinema. Ho lenito spesso la mia rabbia di psichiatra riluttante in questo modo. I turni in SPDC, spesso funestati da scelte altrui non condivise, o da un lavoro routinario e senza scopo, le notti in attesa dell'arrivo di qualche paziente in pronto soccorso, li ho resi sopportabili con la lettura o la visione di film. In effetti, non me n'ero accorto che il libro avesse così tanti riferimenti letterari (Anna Karenina, Il fondamentalista riluttante, Io cammino in fila indiana, Bartebly lo scrivano, Pastorale americana, 2666, Il castello, Il dottor Semmelweis, Dedalus, Moby Dick, Il mito di Sisifo, eccetera), me l'ha fatto notare, ieri, prima dell'intervista con te, Maria Grazia Giannichedda, la storica collaboratrice di Franco Basaglia, che mi ha detto proprio questo: il riluttante si salva dal suo lavoro con la letteratura.»

Sei uno psichiatra prestato alla letteratura o un letterato prestato alla psichiatra?
«Disse Basaglia, nelle sue straordinarie Conferenze brasiliane (a proposito, chiunque volesse avvicinarsi al pensiero di Basaglia dovrebbe leggerle), che al mondo si è o inventori o narratori. Dove i narratori raccontano le invenzioni o le scoperte dei primi. E disse che forse sono importanti entrambi. E disse pure che non dobbiamo essere così nichilisti da pensare di poter scrivere solo bei libri. Io credo che alludesse anche agli antipsichiatri (i Laing, i Cooper, i Szasz), che nonostante i bellissimi libri che hanno scritto non hanno inciso minimamente rispetto alle pratiche manicomiali dei loro paesi. Per cui io, nel mio piccolo, vorrei provare a essere l'uno e l'altro. Continuare a scrivere, però restando in questi piccoli reparti, per provare ad aprirli, a liberarli.»

Nel libro hai deciso di inserire un capitolo dedicato a Franco Mastrogiovanni, il maestro anarchico morto nel reparto di psichiatria dell'Ospedale San Luca di Vallo della Lucania. Sicuramente una vicenda emblematica e agghiacciante, che tu scegli di raccontare in maniera molto narrativa, con un forte coinvolgimento emotivo. Come mai era importante dare spazio a questo personaggio, affidandogli addirittura la conclusione?
«Franco Mastrogiovanni è una figura simbolica, per diversi motivi. Ancor di più per chi, come me, ha una formazione anarchica. Gli anarchici, per quel socialista reazionario che era Cesare Lombroso, erano dei degenerati, al pari dei folli e dei delinquenti. Franco Mastrogiovanni, suo malgrado, è queste tre cose insieme: anarchico, delinquente e folle. Cioè il degenerato perfetto, secondo Lombroso. Franco Mastrogiovanni ha subito un TSO, probabilmente ingiusto, davvero persecutorio, che ha rappresentato l'ultimo anello di una catena persecutoria che subiva già da molti anni; egli, all'inizio, proprio in quanto anarchico, è stato letteralmente esasperato dalle forze dell'ordine e dalla giustizia, dopo è stato sottoposto a un TSO brutale anche per come si svolge (e io lo descrivo), e infine è stato legato, senza alcun motivo (o meglio, non c'è mai un motivo per legare, ma nel suo caso non c'erano neppure i motivi che solitamente vengono addotti: non era agitato, né aggressivo, né violento). Della morte di Franco Mastrogiovanni, se oggi ne stiamo a parlare, è soltanto perché, in quel reparto, erano presenti le telecamere a circuito chiuso che hanno registrato gli ultimi quatto giorni di vita che lui ha trascorso legato al letto, la sua agonia, l'ignavia degli operatori, il suo permanere tranquillo e comunque legato. Molti pazienti, come il maestro di Vallo della Lucania, muoiono legati al letto, perché l'immobilizzazione protratta determina la formazione di trombi ed embolie fatali, ma di solito non lo si viene a sapere che il paziente, nel momento della morte, era legato. Perché, spesso, non c'è proprio traccia scritta della contenzione. E non ci sono le telecamere a documentarlo.
Io spero che il sacrificio di Franco Mastrogiovanni non sia stato vano, e mi auguro che anche grazie a lui, e alla condanna inflitta ai medici di quel reparto, si possa arrivare ad avere una legge che preveda il reato di tortura e che includa nella tortura il legare le persone a un letto d'ospedale, e una legge che renda la contenzione illegale, come illegale è, in Italia, il manicomio.»

È importante, credo, sottolineare una cosa: le critiche che tu muovi al sistema psichiatrico non sono puramente distruttive, esistono degli esempi virtuosi che citi, come Trieste o Merano. È possibile fare altrimenti.
«Sì, è possibile. Disse Basaglia (perdonami se lo nomino un po' troppo spesso, ma è un faro, una bussola, altrimenti mi perderei in questo mondo strano e fuori legge che spesso è la psichiatria), nelle conferenze che tenne in Brasile dopo l'approvazione della legge 180: abbiamo dimostrato che l'impossibile può diventare possibile. Prima era impossibile pensare all'abolizione del manicomio, eppure ci siamo riusciti. Per cui si può fare. A Trieste, dagli anni '70, le fasce le hanno buttate, l'arma che uccide loro non ce l'hanno, fanno in un altro modo. E non solo a Trieste, ma anche in altre realtà italiane, Mantova, Merano, Trento, eccetera. Quindi la mia non è utopia. Si può fare. È dimostrato che si può fare. E allora facciamolo.»

Laura Antonella Carli