Nel 1978 la legge Basaglia metteva fine, in Italia, alla storia secolare
e crudele dei manicomi. Trentacinque anni dopo uno psichiatra pubblica
con Elèuthera un libro (La fabbrica della cura mentale) in cui fa i conti con quel che si è fatto e con quel che non si è voluto fare.
In sottofondo un auspicio e un impegno: chiudere davvero i manicomi si può.
Se
il manicomio ricordava un campo di concentramento, l'attuale Servizio
Psichiatrico di Diagnosi e Cura ricorda una fabbrica, con i suoi tecnici
specializzati (il personale) e le sue macchine biologiche guaste (i
pazienti). Con
La fabbrica della cura mentale Piero Cipriano,
psichiatra e psicoterapeuta romano, ci catapulta nella realtà scomoda
dei reparti psichiatrici ospedalieri. A farci da guida è una sorta di
alter ego dell'autore, uno psichiatra come lui, come lui basagliano
convinto e come lui
riluttante, in bilico tra il compromesso e
l'aperta ostilità nei confronti di un'istituzione che ha tradito la
propria missione e di colleghi che alle parole preferiscono i farmaci.
Il suo personaggio ricorda un po' il
medico di Fabrizio De André
(o di Edgar Lee Masters), quello che voleva “guarire i ciliegi”. Si è
avvicinato alla psichiatria per rendersi utile e si ritrova e veder
legare i malati. Già, perché non tutti sanno che ancora oggi i matti si
legano. In media un paziente su dieci. Una cosa, ci avverte Cipriano,
che negli anni della specializzazione si guardano bene dal dirti.
A trentacinque anni dall'approvazione della legge 180, la celebre legge
Basaglia che ha decretato la fine dell'istituzione manicomiale, questo
libro, in bilico tra il saggio, il reportage e l'opera romanzesca, ci
dice chiaramente e senza mezze misure che il manicomio non è mai stato
abolito: “è un mostro che si è trasformato, che è stato geneticamente
modificato” e che sopravvive attraverso le pratiche di contenzione,
l'ignavia dei suoi tecnici e il silenzio imbarazzato che avvolge ancora
oggi la malattia mentale. E pensare che Franco Basaglia lo diceva già
qualche decennio fa: “Aprire l'Istituzione non è aprire una porta, ma la
nostra testa di fronte a “questo” malato...”.
Iniziamo
dalla struttura del libro, che è sicuramente particolare: non è un
romanzo, non è un reportage, non è un saggio: “ciò che hai narrato è
realmente accaduto, però niente è accaduto come hai narrato”. Sotto la
dicitura “diario di uno psichiatra riluttante” il libro raccoglie
contributi di natura diversa: un racconto, appunti per un romanzo,
capitoli dal carattere più saggistico. Come ha preso forma il progetto
di coesione?
«Io, tutto sommato, prediligo la forma narrativa alla forma saggio. Ho
pubblicato un romanzo breve e ne ho scritti altri (che rimangono per ora
nel cassetto), in cui ho sempre cercato una forma stilisticamente
ibrida, un po' quella del romanzo saggio (Julian Barnes, per fare il
primo esempio che mi viene in mente, o Antonio Pascale, per restare in
Italia).
In questo libro ho semplicemente montato dei pezzi scritti in questi
ultimi anni, pezzi scritti forse per sopravvivere a questo mestiere, il
cui tema dunque è la difficoltà di uno psichiatra ottimista costretto a
lavorare con psichiatri pessimisti.
È anche questo il motivo per cui i registri narrativi sono così diversi:
auto-fiction, saggio, reportage, diario, pamphlet, racconto.»
Le
critiche principali che muovi al sistema psichiatrico sono due,
entrambe metodologiche: quello che tu chiami “furore nosografico” –
ovvero la mania diagnostica, l'ansia di classificare, di dare
un'etichetta al malato – e, naturalmente, le pratiche di contenzione.
Sono due facce della stessa medaglia?
«Direi di sì. Nei SPDC (Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura), i
luoghi che in Italia sono dedicati a risolvere la crisi psichiatrica,
ormai prevale una vera e propria ossessione, fissazione direi, per la
diagnosi. Ormai, quasi sempre e dovunque, i tecnici psichiatrici
dimenticano che fondamentale è occuparsi dei vissuti, della relazione, e
dimenticano che la legge 180 è figlia del pensiero di Franco Basaglia,
che suggerì di mettere tra parentesi la malattia mentale (e quindi la
diagnosi) per occuparsi del malato, e si accaniscono nell'incasellamento
nosografico di quell'esistenza. La diagnosi in medicina è importante,
non dico di no, essa significa conoscere attraverso, ma in psichiatria
dobbiamo aver chiaro che la diagnosi è un mero costrutto semantico,
grammaticale; è onomastica (come diceva il mio relatore di tesi, Alberto
Gaston), giacché i disturbi cui gli americani dell'American Psychiatric
Association, redattori dei DSM (
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali),
hanno dato un nome, non possono definirsi malattie (sono privi dei
correlati eziopatogenetici e anatomopatologici che le malattie devono
avere), per cui dovremmo togliere enfasi al potere della diagnosi. Che
chiamare schizofrenico una persona, o bipolare o borderline, poi gli
struttura davvero quell'identità.
La diagnosi in psichiatria, dunque, è un modo brutale per annullare una
biografia con una semplice etichetta. Dopodiché lo schizofrenico sarà
uguale a tutti gli altri schizofrenici. Incomprensibile e inguaribile
come tutti gli schizofrenici. E non ricordo chi ha affermato che la
diagnosi sta alla sofferenza come la burocrazia alla società.
Per cui la diagnosi psichiatrica credo, tutto sommato, che sia una
semplificazione, un'operazione riduzionistica con cui costringere una
storia in un nome. Un fallimento della
iatreia della
psiche (l'arte
di curare l'anima). Invece la contenzione, cioè l'immobilizzazione di
un corpo umano con cui lo psichiatra non è capace di relazionarsi, è un
fallimento dieci, cento, mille volte più eclatante. Quello è un
fallimento non solo sul piano medico, ma sul piano umano.»
Nel libro si batte meno su questo aspetto, ma
emerge chiara anche la critica foucaultiana al concetto stesso di
detenzione, alla “singolare pretesa” di rinchiudere per curare.
«Foucault scrive, nella sua
Storia della follia,
che la psichiatria nasce, nell'epoca dei lumi e della borghesia, con la
sostituzione del concetto di norma a quello di legge. In quest'epoca ha
inizio la segregazione della devianza, dei non normali, e precisamente
nel 1676, scrive il filosofo francese, quando un editto prescrisse di
ospitare, nel Grand Hospital General di Parigi, tutti i mentecatti,
sfaccendati, delinquenti, stravaganti, alcolizzati, eccetera. Ma, sempre
Foucault, ci ricorda che è Philippe Pinel, un secolo più tardi, nel
1793, che separando i folli dai delinquenti inventa ufficialmente il
manicomio. E nel manicomio di Pinel la reclusione, e l'isolamento,
avevano senso per due ragioni. Innanzitutto per proteggere la società
dalla pericolosità intrinseca del folle. E poi perché si pensava che a
lasciare il folle nella società (e nella famiglia) là dove la sua follia
si era generata, questa si confondeva, invece era preferibile isolarla
in un ambiente staccato dalla società e neutro: il manicomio appunto.
Ebbene, se pensi che l'80% dei 320
moderni SPDC d'Italia sono a porte chiuse, vuol dire che siamo ancora fermi là, all'ideologia del manicomio ottocentesco.
E
poi c'è un altro motivo che ancora giustifica questa primitiva cura per
mezzo della detenzione, tuttora in voga. Nell'ottocento si considerava
che la follia fosse dovuta a una volontà sconvolta, pervertita, che
perciò doveva incontrare una volontà retta, quella del medico,
ovviamente, che mediante un processo di lotta, di dominio, avrebbe
infine prevalso sulla volontà malata dell'alienato.
Per cui il manicomio ottocentesco è sì un luogo di osservazione, ma è
anche un luogo di scontro, perché, sostiene Foucault, è tutta una
questione di potere, bisogna dominare il pazzo, ammaestrarlo,
raddrizzarlo, esercitare un'ortopedia mentale, o un'ortofrenia. E se ci
pensi, è ancora ferma lì la psichiatria, per tornare alla tua domanda
sul rapporto tra diagnosi e contenzione. Bisogna sia etichettarlo, il
folle, ma pure ammaestrarlo.»
Durante la presentazione del tuo libro hai detto
che sta tornando il “fascino discreto del manicomio”. Secondo te si
rischiano passi indietro rispetto alla legge Basaglia? E in cosa la 180
non è stata applicata a dovere?
«La legge 180 è una legge unica al mondo. Che secondo me non deve essere
né riformata né perfezionata (anche perché i nostri attuali governi la
riformerebbero di sicuro in peggio), ma va applicata, perché dov'è
applicata funziona. È una legge unica al mondo perché è la sola che
elimina il concetto di pericolosità quale criterio per ricoverare le
persone con crisi psichiatrica in ospedale. Ed è la sola che abolisce il
manicomio. Con questa legge, sostenne Franco Basaglia, abbiamo voluto
violentare la società, costringendola a riaccogliere la persona folle
nel suo tessuto, ostacolando il processo di espulsione e di reclusione
in manicomio. Però, dico io col senno di oggi, la società, e la
maggioranza dei tecnici psichiatrici, evidentemente, non si è fatta
violentare, e, per lo più, sono riusciti a riprodurre le vecchie logiche
e dinamiche manicomiali (etichettamento diagnostico, terapia
esclusivamente farmacologica, contenzione al letto, porte chiuse, giro
letti, eccetera), in posti come i SPDC che pure erano stati pensati come
alternativa al manicomio (il fatto che fossero reparti piccoli, massimo
sedici posti, e fossero collocati come tutti gli altri reparti
nell'ospedale generale, per esempio). Quindi la risposta è sì, il
fascino discreto del manicomio è subdolamente tornato. E seppure i
manicomi non esistono più, la manicomialità invece sì.»
E cosa mi dici del trattamento sanitario obbligatorio?
«Il
TSO è il nervo scoperto della legge 180: obbligare una persona con
disturbo psichico alla cura. È l'atto non libertario di questa legge
libertaria; atto delicatissimo, che avrebbe dovuto essere l'ultima
ratio, invece ormai i TSO vengono proposti e convalidati in maniera
facile e stereotipata, per non perdere tempo a negoziare.»
La figura del riluttante (che, immagino, è almeno
in parte autobiografica) incarna un po' il tuo punto di vista: lo
psichiatra di un reparto – quindi interno al meccanismo – eppure
insofferente, fortemente critico. A volte sembra ostentare una sorta di
superiorità sdegnosa nei confronti dei suoi colleghi, eppure colpisce
molto anche il suo senso di impotenza. A un certo punto si autodefinisce
una pedina “che qualche volta slega e qualche volta sceglie di farsi i
fatti suoi”. Insomma, in un certo senso è un rivoluzionario, ma è anche
una figura tormentata, con qualche contraddizione.
«Il riluttante è un moderno Sisifo. Uno che, per dirla con le parole di
Albert Camus, sente di essere un eroe tragico e assurdo, forse inutile,
il cui lavoro gli sembra vano. Non è certo un tecnico tradizionale, di
questi tecnici psichiatrici che pur si credono moderni, perché sono
cultori delle neuroscienze, dell'epigenetica, del
neuro-imaging,
della psicofarmacologia, eppure amministrano con disciplina e rigore
piccoli SPDC bunker, con porte sempre chiuse, fasce sempre pronte, e
dosi generose di farmaci per qualunque crisi; tecnici sostenuti nella
loro azione dal pessimismo della ragione. Lui, il riluttante (che sì, mi
assomiglia), è un tecnico che agisce invece spinto dall'ottimismo della
volontà. Per cui, se lavorasse coi suoi simili, sarebbe felice, un
basagliano soddisfatto. Lavorerebbe al meglio. Invece, lavorando
all'interno di un'equipe tradizionale, insieme a colleghi con cui si
sente accomunato solo dal salario, è un basagliano insoddisfatto, un
riluttante, insomma. Eppure, probabilmente, è soprattutto in questo
essere solo la sua rivolta. Essere l'elemento dissonante in un'equipe
tradizionale (per non dire manicomiale). Forse non sarebbe così
rivoluzionario se lavorasse a Trieste.»
Dicevamo che la critica ai tuoi colleghi
psichiatri è molto dura. In questo atteggiamento io ho letto anche una
critica al potere tout court. Dipingi queste figure di medici e
infermieri come detentori di un sapere incerto, che pure hanno un potere
enorme nei confronti di individui che possono legare o slegare a
piacimento, umiliare, sedare, mettere a tacere. Chi è abituato a un
potere di questo tipo, quando nella vita di tutti i giorni se ne trova
privato, deve provare una grande frustrazione...
«Infatti. I tecnici tradizionali, paradossalmente, ti parrà strano,
lavorano più degli altri. Sono degli stacanovisti. Hanno, alcuni,
centinaia di ore in più del dovuto. Io mi sono dato questa spiegazione:
perché fuori sono infelici. La loro vita più appagante è là dentro. Nei
loro bunker si sentono dei piccoli generali. E alla lunga dà alla testa
tutto 'sto potere. Tu hai mai pensato di avere il potere di legare un
uomo, impunemente? No? E invece, se ti fossi specializzata in
psichiatria, in questi luoghi potevi farlo. Uno ti scoccia, ti provoca,
ti risponde male, ti urla, ti sputa, e tu ordini agli infermieri, che
magari nemmeno sono d'accordo con te, di legarlo. Non lo devi nemmeno
fare tu, non ti devi neppure sporcare le mani, hai gli infermieri, che
si occupano del lavoro sporco della contenzione. E dove ti capita, fuori
da un posto così, la stessa possibilità? Capisci che, abituati a tanto
rispetto, ossequio e disciplina, fuori, nel mondo civile, le ferie, il
tempo libero, oppure la vita in famiglia con figli viziati o mogli
bisbetiche o mariti strafottenti, diventano più difficili da sopportare.
Risulta strano, fuori, affrontare una discussione, o una lite, senza
quel potere a disposizione. Come dico nel libro, c'è chi quando non è in
servizio si sente veramente inerme, disarmato. E non vede l'ora di
tornare al lavoro. Nel suo piccolo impero.»
Il libro è ricchissimo di riferimenti letterari (il mio preferito è la ripresa dell'incipit diAnna Karenina). La letteratura ha per te un ruolo di conforto? Rappresenta una chiave di lettura e interpretazione?
«È vero tutto ciò che hai detto. Probabilmente mi sono curato con la
letteratura, e col cinema. Ho lenito spesso la mia rabbia di psichiatra
riluttante in questo modo. I turni in SPDC, spesso funestati da scelte
altrui non condivise, o da un lavoro routinario e senza scopo, le notti
in attesa dell'arrivo di qualche paziente in pronto soccorso, li ho resi
sopportabili con la lettura o la visione di film. In effetti, non me
n'ero accorto che il libro avesse così tanti riferimenti letterari (
Anna
Karenina, Il fondamentalista riluttante, Io cammino in fila indiana,
Bartebly lo scrivano, Pastorale americana, 2666, Il castello, Il dottor
Semmelweis, Dedalus, Moby Dick, Il mito di Sisifo, eccetera), me
l'ha fatto notare, ieri, prima dell'intervista con te, Maria Grazia
Giannichedda, la storica collaboratrice di Franco Basaglia, che mi ha
detto proprio questo: il riluttante si salva dal suo lavoro con la
letteratura.»
Sei uno psichiatra prestato alla letteratura o un letterato prestato alla psichiatra?
«Disse Basaglia, nelle sue straordinarie
Conferenze brasiliane (a
proposito, chiunque volesse avvicinarsi al pensiero di Basaglia
dovrebbe leggerle), che al mondo si è o inventori o narratori. Dove i
narratori raccontano le invenzioni o le scoperte dei primi. E disse che
forse sono importanti entrambi. E disse pure che non dobbiamo essere
così nichilisti da pensare di poter scrivere solo bei libri. Io credo
che alludesse anche agli antipsichiatri (i Laing, i Cooper, i Szasz),
che nonostante i bellissimi libri che hanno scritto non hanno inciso
minimamente rispetto alle pratiche manicomiali dei loro paesi. Per cui
io, nel mio piccolo, vorrei provare a essere l'uno e l'altro. Continuare
a scrivere, però restando in questi piccoli reparti, per provare ad
aprirli, a liberarli.»
Nel libro hai deciso di inserire un capitolo
dedicato a Franco Mastrogiovanni, il maestro anarchico morto nel reparto
di psichiatria dell'Ospedale San Luca di Vallo della Lucania.
Sicuramente una vicenda emblematica e agghiacciante, che tu scegli di
raccontare in maniera molto narrativa, con un forte coinvolgimento
emotivo. Come mai era importante dare spazio a questo personaggio,
affidandogli addirittura la conclusione?
«Franco Mastrogiovanni è una figura simbolica, per diversi motivi. Ancor
di più per chi, come me, ha una formazione anarchica. Gli anarchici,
per quel socialista reazionario che era Cesare Lombroso, erano dei
degenerati, al pari dei folli e dei delinquenti. Franco Mastrogiovanni,
suo malgrado, è queste tre cose insieme: anarchico, delinquente e folle.
Cioè il degenerato perfetto, secondo Lombroso. Franco Mastrogiovanni ha
subito un TSO, probabilmente ingiusto, davvero persecutorio, che ha
rappresentato l'ultimo anello di una catena persecutoria che subiva già
da molti anni; egli, all'inizio, proprio in quanto anarchico, è stato
letteralmente esasperato dalle forze dell'ordine e dalla giustizia, dopo
è stato sottoposto a un TSO brutale anche per come si svolge (e io lo
descrivo), e infine è stato legato, senza alcun motivo (o meglio, non
c'è mai un motivo per legare, ma nel suo caso non c'erano neppure i
motivi che solitamente vengono addotti: non era agitato, né aggressivo,
né violento). Della morte di Franco Mastrogiovanni, se oggi ne stiamo a
parlare, è soltanto perché, in quel reparto, erano presenti le
telecamere a circuito chiuso che hanno registrato gli ultimi quatto
giorni di vita che lui ha trascorso legato al letto, la sua agonia,
l'ignavia degli operatori, il suo permanere tranquillo e comunque
legato. Molti pazienti, come il maestro di Vallo della Lucania, muoiono
legati al letto, perché l'immobilizzazione protratta determina la
formazione di trombi ed embolie fatali, ma di solito non lo si viene a
sapere che il paziente, nel momento della morte, era legato. Perché,
spesso, non c'è proprio traccia scritta della contenzione. E non ci sono
le telecamere a documentarlo.
Io spero che il sacrificio di Franco Mastrogiovanni non sia stato vano, e
mi auguro che anche grazie a lui, e alla condanna inflitta ai medici di
quel reparto, si possa arrivare ad avere una legge che preveda il reato
di tortura e che includa nella tortura il legare le persone a un letto
d'ospedale, e una legge che renda la contenzione illegale, come illegale
è, in Italia, il manicomio.»
È importante, credo, sottolineare una cosa: le
critiche che tu muovi al sistema psichiatrico non sono puramente
distruttive, esistono degli esempi virtuosi che citi, come Trieste o
Merano. È possibile fare altrimenti.
«Sì, è possibile. Disse Basaglia (perdonami se lo nomino un po' troppo
spesso, ma è un faro, una bussola, altrimenti mi perderei in questo
mondo strano e fuori legge che spesso è la psichiatria), nelle
conferenze che tenne in Brasile dopo l'approvazione della legge 180:
abbiamo dimostrato che l'impossibile può diventare possibile. Prima era
impossibile pensare all'abolizione del manicomio, eppure ci siamo
riusciti. Per cui si può fare. A Trieste, dagli anni '70, le fasce le
hanno buttate, l'arma che uccide loro non ce l'hanno, fanno in un altro
modo. E non solo a Trieste, ma anche in altre realtà italiane, Mantova,
Merano, Trento, eccetera. Quindi la mia non è utopia. Si può fare. È
dimostrato che si può fare. E allora facciamolo.»
