venerdì 31 dicembre 2021

La morte di Abdel - Basta morte nei reparti!

(aggiornamenti) 

 

I risultati dell'inchiesta della Regione confermano "rilevanti criticità nella documentazione sanitaria"

Se Wissem Ben Abdel Latif ha mangiato o ha bevuto, se la pressione arteriosa era regolare o se lo erano i battiti del suo cuore nei tre giorni di ricovero all'ospedale San Camillo, molto probabilmente non lo sapremo mai. Dopo la rivelazione di Repubblica sulla documentazione mancante nella cartella clinica del tunisino morto a 26 anni nel Servizio psichiatrico arriva anche il sigillo da parte della Regione. 

"Soprattutto al Servizio psichiatrico del San Camillo, la qualità della documentazione sanitaria ha mostrato rilevanti criticità", scrivono in una nota dal Centro regionale Rischio clinico al termine dell'inchiesta interna voluta dalla direzione regionale Salute. L'inchiesta interna della Regione ha messo in luce anche dell'altro. Wissem non avrebbe avuto sin da subito la possibilità di parlare con un mediatore culturale nella sua lingua. Tanto che gli ispettori hanno scritto: "È emersa la difficoltà nel reperimento del servizio di mediazione culturale".

E, con molta probabilità, non sapremo nemmeno se le fasce che tenevano costretto il migrante a letto erano posizionate in modo corretto. Uno dei dati di maggior rilievo per un paziente che viene ricoverato in "contenzione" come era Wissem Abdel. Su questo monitoraggio e su altri parametri non riportati in una apposita scheda, la Regione scrive ancora: "Viene segnalato alla Asl Roma 3 l'importanza di revisionare le procedure clinico-operative per la corretta gestione delle complicanze gestite nel reparto comprese le attività di monitoraggio, segnalazione e gestione di eventuali eventi avversi".

Dall'inizio di dicembre gli avvocati della famiglia del migrante morto e il legale del Garante nazionale dei detenuti hanno chiesto un'integrazione degli atti in loro possesso dove c'è soltanto il "registro di contenzione". C'è la data di inizio della procedura di immobilizzazione, il 25 novembre. Ma non sono indicati gli orari in cui è stata interrotta. Viene scritto che il paziente era "sedato", aveva un "comportamento aggressivo", era "confuso" e "disorientato" in ogni giorno di degenza.

Per ogni giorno, poi, viene scritto "contenzione" o "contenuto", il 28 novembre viene indicato alle 4,20 "arresto cardiocircolatorio". Ma se quel paziente aveva dormito o se stava bene o male, nessuno lo ha scritto in quel registro. Perché quei dati dovevano essere annotati nella scheda mancante: quella di "utilizzo della contenzione fisica". Ma che fine ha fatto quella scheda? Non è mai stata compilata o è andata persa?

Nella relazione, la Regione spiega che ha concentrato l'inchiesta "dal momento del ricovero presso il Servizio psichiatrico del Grassi fino all'exitus (decesso, ndr) verificatosi presso il Servizio psichiatrico, di competenza della Asl Roma 3 all'interno dell'azienda ospedaliera San Camillo".

Wissem era arrivato al Grassi il 23 novembre con una diagnosi di disagio "schizo-affettivo". Aveva rifiutato la terapia che gli avevano prescritto al Cpr di Ponte Galeria dove si trovava dai primi di ottobre. "Non accettava quella condizione", hanno raccontato i suoi compagni di viaggio. Dal 25 novembre è stato trasferito al San Camillo, per competenza territoriale.

Al termine della loro relazione gli ispettori della Regione danno delle indicazioni: "Si segnala alla Asl Roma 3 l'importanza di attivare il servizio di mediazione culturale che è stato possibile solo dopo alcuni giorni dal ricovero". La relazione è arrivata all'Asl 3 che adesso dovrà "mettere immediatamente in atto le azioni di miglioramento e il superamento delle problematiche rilevate entro il 31 gennaio 2022".

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